STJ decide sobre o reembolso de despesas em estabelecimento não credenciado

Em recente decisão, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou o direito de uma beneficiária de plano de saúde ao reembolso integral de tratamento realizado em estabelecimento não credenciado, dada a indisponibilidade de prestador de serviço na área do município abrangida pelo contrato.

Segundo explica Stéfano Ribeiro Ferri, sócio-fundador do Stéfano Ferri Advocacia, em artigo publicado no Estado de S. Paulo, no caso analisado pela Quarta Turma da Corte (Recurso Especial nº 1.842.475), a beneficiária, ao ser diagnosticada com câncer, descobriu que não havia na cidade hospitais habilitados pelo plano para realização de exames e sessões de radioterapia e quimioterapia. Foi decidido que, seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência do contrato, seja pela impossibilidade de a beneficiária se locomover ao município limítrofe, é devido o reembolso integral das despesas.

O artigo 4º da Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é expresso ao estabelecer que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, o plano de saúde deverá garantir o atendimento em prestador não integrante, no mesmo município. Posicionamento antagônico foi defendido pelo relator, Ministro Luis Felipe Salomão — que restou vencido –, o qual destacou que o reembolso seria indevido, dentre outras razões, pelo risco de desestruturação dos planos de saúde, resultando no aumento de custos e, especialmente, no encarecimento de mensalidades. Para Stéfano, o parecer do magistrado causa um certo estranhamento, pois não se apagará da memória forense o voto proferido por ele próprio, no REsp nº 1800032, repelindo o argumento das instituições financeiras de que subiriam as taxas de juros de empréstimos se, ao produtor rural, fosse facultado o exercício da recuperação judicial. Nesse contexto, é minimamente incongruente defender a impossibilidade de reembolso dos beneficiários de planos de saúde sob a alegação de que impactos incorridos nas despesas se refletirão em reajustes de mensalidade.